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保險Q&A

疾病保險和醫療保險是一回事嗎?

現在人們越來越注重健康保障,我也想為自己和家人購買保險,為健康保駕護航。但關于健康險的分類我有點兒搞不清楚。請問,健康險中,疾病保險和醫療保險是一回事嗎?

疾病保險和醫療保險都屬于健康保險,都是以被保險人的健康為保險標的,但它們并不是一回事。

疾病保險是指以發生約定疾病為給付條件的保險,只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病,無論是否發生醫療費用或發生多少費用,都可獲得保險公司的定額補償(比如保額20萬元,那保險公司就賠償20萬元),其中較為常見的就是重大疾病保險。

醫療保險是指以發生約定醫療行為為給付保險金條件的保險,即被保險人在接受醫療服務發生費用時,由保險公司按照一定比例和限額進行補償(比如保額1萬元,住院花費了5000元,那保險公司可能會賠償4000元,即實際費用的80%)。醫療保險按賠付方式分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

費用補償型醫療保險即保險公司根據被保險人實際發生的合理的醫療費用,按照保險合同的規定向被保險人支付保險金的醫療保險。

定額給付型醫療保險,也稱為津貼型醫療保險。這種醫療保險與實際發生的醫療費用無關,理賠時無須提供發票,保險公司按照合同規定的補貼標準,向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。無論得了什么病,在治療中花了多少錢,賠付標準不變。

案例演示:

案例一

近日,太平人壽北京分公司高效受理了一起醫療險理賠案件,從立案到結案僅用40分鐘,給付因患氣管炎住院的被保險人理賠金1300余元。 2011年初,孫女士為兒子購買了太平人壽“福祿雙至”保障計劃并附加“太平真愛健康保險2007”,保額10萬元,其中“真愛健康險”年交保費637元。2013年6月上旬,被保險人出現咳嗽癥狀并不斷加重。經醫生診斷,孩子患上的是比較嚴重的支氣管炎,需住院治療。 被保險人此次生病住院治療共花費2200余元。在北京“新型農村合作醫療”保險報銷700余元后,孫女士想起自己曾為兒子購買的商業保險,遂撥通太平人壽理賠報案電話進行咨詢。太平人壽工作人員告訴孫女士,由于她購買的保險產品附加了“太平真愛健康保險”,而這是一種醫療險,在新農合或社保報銷后,余下的醫療費用是可以通過該保險產品繼續得到賠付的。 太平人壽迅速立案和審核,最終整個案件40分鐘便順利完成賠付。孫女士拿到理賠款后說:“以前買保險的時候沒想到附加醫療險,多虧了太平人壽保險代理人為我設計了這個產品組合,全面保障真得很重要!”。

案例二

近日,太平人壽受理了一起重疾理賠案,給付罹患尿毒癥的保戶共計20萬元理賠款。 據了解,被保險人喬先生為遼寧鞍山人,常年在北京做醫藥生意。2011年9月,經熟人推薦,他投保了太平人壽“福祿雙至”重疾保險,保額20萬元。 2013年1月,喬先生在一次感冒后出現了低燒、乏力伴尿少、雙下肢浮腫等癥狀,到醫院就診后,被確診為急性尿毒癥。經過3個月透析治療病情穩定后,他在4月向太平人壽申請了重疾理賠。 接到報案后,為方便客戶理賠,太平人壽工作人員多次前往醫院和喬先生家中了解病情,搜集理賠申請材料。經過核實,太平人壽確認客戶所患疾病屬于“福祿雙至”理賠責任,并迅速做出全額給付客戶重疾保險金的決定。

專家提醒:

在保險期限上,健康保險中的疾病保險屬于長期性保險,保險期限一般都在二十年以上,甚至是終身型的。 但是醫療保險的保險期限通常為一年一保,在續保時,保險公司會對被保險人的健康狀況重新進行評估以決定是否同意續保。在市場上,有些醫療保險產品含有保證續保條款,會按照約定費率和原條款繼續為被保險人承保。不過,任何事情都有兩面性,往往保證續保的產品,它的費率也是比較高的。有些醫療保險產品費率很低,但沒有保證續保條款,需要逐年進行健康風險評估。所以,消費者在投保時須看清條款,根據自身的需求加以選擇,以免以后產生糾紛。

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